کانون تربیت بدنی و ورزش

برگه نمونه آگاهی از سلامتی دانش آموزان در مدارس

نمون برگ آگاهي از سلامتي

 ازآموزشگاه:                                                            تاريخ :

 به ولي محترم دانش آموز:

 نظر به اينكه سلامتي جسماني ضروري ترين شرط شركت در هرگونه فعاليت ورزشي است و به منظور حفظ سلامت دانش آموزان واطلاع معلمان تربيت بدني از وضعيت جسماني ايشان،  در صورتي كه فرزند شما از سلامتي كامل برخوردار است يا خدای نکرده احتمالاً دچار هر گونه بيماري از قبيل: عوارض قلبي ،تنفسي،اعمال جراحي ،بيماري هاي عفوني ،ناراحتي هاي مفصلي،ديابت، نارسايي بينايي وشنوايي،ناراحتي هاي مزمن و…    مي باشد، خواهشمند است مراتب را از طریق این نمون برگ به اطلاع آموزشگاه برسانيد.

                                                                                                مهر وامضاي مدير آموزشگاه

مديريت محترم آموزشگاه : .................................................................

اينجانب : ....................................................      ولي دانش آموز : ..............................................................................

بدينوسيله اعلام مي دارم: فرزندم از سلامتي كامل جسماني براي انجام فعاليت هاي ورزشي آموزشگاه شامل: نرمش ، تمرينات و مسابقات ورزشي         و آزمون هاي سنجش قابليت هاي جسماني ايفردبرتر ( 540متر،درازونشست ،بارفيكس خوابيده و انعطاف پذيري )، برخوردارمي باشد.

(ولي گرامي :در صورت عدم آگاهي كافي از سلامت جسماني فرزندتان ، قبل از تاييداين نمون برگ با پزشك مشورت كنيد .)

                                                                                                                                تاريخ وامضاء یا اثر انگشت ولي دانش آموز

مديريت محترم آموزشگاه :

اينجانب                                                                 ولي دانش آموز

بدينوسيله اعلام مي دارم فرزندم بدليل ابتلا به عارضه يا بيماري ..........................................................    قادر به انجام فعاليت هاي ورزشي زير در ساعت درس تربيت بدني نمي باشد و گواهی پزشک متخصص نيز به پيوست تقديم مي شود .

  نرمش    c           تمرينات ورزشي   c             مسابقات ورزشي  c

امتحانات درس تربيت بدني :

 دوي 540 متر  c      بارفيكس خوابيده  c     انعطاف پذيري  c        درازونشست  c

       تاريخ وامضاء یا اثر انگشت ولي دانش آموز